Какво включва профилактичният гинекологичен преглед?

Днес е 8 март — Международният ден на жената, и мисля, че няма по-подходящ повод да поговорим за едно от най-важните неща, които можете да направите за себе си: профилактичният гинекологичен преглед. Знам, че много от вас го отлагат. Знам, че за някои е неудобно, за други — страшно, а за трети просто никога не „идва моментът". Но нека си го кажем директно: профилактичният преглед е най-простият и най-ефективният начин да се погрижите за здравето си.

В тази статия ще ви разкажа подробно какво точно включва съвременният профилактичен преглед — стъпка по стъпка, без медицински жаргон, без притеснения. Целта ми е след като прочетете тези редове, да знаете точно какво ви очаква и да се чувствате подготвени и спокойни.

Защо профилактичният преглед е толкова важен?

Преди да навлезем в детайлите на самия преглед, нека поговорим за „защо". Защото разбирането на причината е най-силната мотивация.

Много гинекологични заболявания, включително ракът на маточната шийка, яйчниците и ендометриума, протичат без никакви симптоми в ранните си стадии. Жената се чувства добре, няма болки, няма кървене, няма оплаквания — и въпреки това в тялото й може вече да са настъпили промени, които, ако бъдат хванати навреме, са напълно лечими.

Световната здравна организация подчертава, че ракът на маточната шийка е предотвратимо заболяване. Предраковите изменения могат да бъдат открити 10-20 години преди да се развият в рак — стига да се правят редовни скринингови прегледи. Статистиката е красноречива: в страните с организирани скринингови програми смъртността от рак на маточната шийка е намаляла с над 70%.

Профилактичният преглед не е за когато имате оплаквания. Той е за когато се чувствате добре — за да се уверите, че наистина сте добре, и да останете така.

Стъпка 1: Анамнезата — разговорът, от който всичко започва

Всеки преглед започва с разговор. Аз лично отделям достатъчно време за тази част, защото информацията, която ми давате, е изключително важна за цялостната оценка на вашето здраве.

Какво ще ви попитам?

• Менструален цикъл: Кога е била последната ви менструация? Какъв е обичайният ви цикъл — колко дни трае, дали е редовен, колко обилно е кървенето? Имате ли болки преди или по време на менструацията?
• Текущи оплаквания: Имате ли нещо, което ви притеснява — болка, необичаен секрет, кървене между менструациите, дискомфорт при полов контакт?
• Акушерска история: Колко бременности сте имали? Как са протекли ражданията? Имало ли е усложнения?
• Гинекологична история: Правени ли са ви операции? Имате ли диагностицирани заболявания (миоми, ендометриоза, кисти)?
• Контрацепция: Какъв метод за предпазване използвате? Доволни ли сте от него?
• Семейна история: Има ли случаи на рак на гърдата, яйчниците или матката сред вашите близки роднини?
• Медикаменти: Какви лекарства или хранителни добавки приемате?
• Общо здравословно състояние: Хронични заболявания, алергии, операции.

Знам, че някои от тези въпроси може да ви се сторят лични или неудобни. Но моля ви — бъдете максимално честни. Информацията е конфиденциална и ми е необходима единствено за да мога да се грижа за вас по най-добрия начин. Няма „неудобни" отговори в кабинета на гинеколога.

Стъпка 2: Преглед на гърдите

Прегледът на гърдите е важна част от профилактичното посещение, въпреки че много жени не го очакват при гинеколога. Гърдите са част от репродуктивната система и гинекологът е обучен да извършва клиничен преглед за наличие на уплътнения, промени в кожата или секреция от зърната.

Как протича прегледът?

Ще ви помоля да свалите горната си дреха и бюстиера. С нежни, систематични движения преглеждам двете гърди и аксиларните (подмишничните) области за наличие на възли или необичайни формации. Прегледът отнема около 2-3 минути и е напълно безболезнен.

Кога е необходимо допълнително изследване?

• Ехография на гърдите: Препоръчва се на жени под 40 години като основен образен метод, както и като допълнение на мамографията при жени с плътна тъкан на гърдите.
• Мамография: Препоръчва се от 40-годишна възраст на всеки 1-2 години (според различните ръководства). При фамилна обремененост може да се започне и по-рано.

Американското онкологично дружество (ACS) обновява своите препоръки периодично, като към 2024 г. препоръчва ежегодна мамография за жени с нормален риск от 40-годишна възраст.

Важно: Научете се да извършвате самопреглед на гърдите веднъж месечно, около 5-7 дни след началото на менструацията. Това не замества медицинския преглед, но ви помага да познавате тялото си и да забележите промени навреме.

Стъпка 3: Преглед на външните полови органи

Преди да преминем към вътрешния преглед, оглеждам външните полови органи — вулвата, големите и малките срамни устни, клитора и перинеума. Търся признаци на:

• Възпаление или зачервяване
• Кондиломи (генитални брадавици, причинени от HPV)
• Язви или лезии
• Промени в пигментацията
• Кисти на Бартолиновите жлези
• Признаци на пролапс (слизане на тазовите органи)

Този преглед отнема под минута и е напълно безболезнен. Просто оглеждам — не пипам и не натискам.

Стъпка 4: Преглед с огледало (спекулум)

Спекулумът е инструментът, който вероятно предизвиква най-много тревога. Нека го демистифицираме.

Какво представлява спекулумът?

Спекулумът е инструмент (метален или пластмасов) от две „крила", който нежно разширява вагиналните стени, за да мога да видя маточната шийка. Преди да го поставя, го загрявам и нанасям лубрикант, за да е максимално удобно.

Какво усещате?

Може да усетите лек натиск и усещане за разпъване. Ако е неприятно, кажете ми веднага — мога да използвам по-малък размер спекулум или да променя ъгъла. Дълбокото дишане помага мускулите да се отпуснат и прави поставянето много по-лесно.

Какво виждам?

Чрез спекулума оглеждам:

• Вагиналните стени: За наличие на възпаление, лезии или необичаен секрет.
• Маточната шийка: Нейния цвят, форма, наличие на ерозия (ектопия), полипи, кондиломи или други образувания.
• Секреция: Цвят, консистенция и количество на вагиналния секрет — информация, която помага за диагностицирането на инфекции.

Именно по време на спекулумния преглед вземам пробата за цитонамазка и HPV тест, ако са показани.

Стъпка 5: Цитонамазка (PAP тест)

Цитонамазката е един от най-важните скринингови тестове в гинекологията. Тя е проста, бърза и може да спаси живота ви.

Как се взема?

Докато спекулумът е поставен, с малка четчица (наподобяваща микроскопична метличка) нежно събирам клетки от повърхността на маточната шийка и от цервикалния канал. Процедурата отнема буквално 10-15 секунди. Някои жени усещат лек дискомфорт, подобен на леко щипване, но повечето не усещат нищо.

Конвенционална vs. течно-базирана цитонамазка

В АГ Център Тиара използваме течно-базирана цитонамазка (ThinPrep или SurePath), която е златният стандарт в съвременната гинекология. За разлика от конвенционалната цитонамазка, при която пробата се разнася директно върху стъкло, при течно-базирания метод четчицата се потапя в специален разтвор. Предимствата са:

• По-чиста проба: Кръв, слуз и възпалителни клетки се отстраняват, което подобрява визуализацията.
• По-малко неадекватни проби: При конвенционалния метод до 10-15% от пробите са неинформативни и трябва да се повторят. При течно-базирания метод този процент е под 2%.
• Допълнителни тестове: От същата проба може да се направи HPV тестване, без да се налага повторно вземане на материал.

Какво показва цитонамазката?

Резултатите се класифицират по системата на Bethesda:

• NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy): Нормален резултат — няма данни за предракови или ракови изменения.
• ASC-US: Атипични сквамозни клетки с неопределено значение — най-леката абнормност. Обикновено се прави HPV тест за уточняване.
• LSIL: Нискостепенна сквамозна интраепителна лезия — съответства на лека дисплазия. В повечето случаи регресира спонтанно.
• HSIL: Високостепенна сквамозна интраепителна лезия — изисква колпоскопия и евентуално биопсия.
• AGC: Атипични жлезисти клетки — изисква допълнително изследване.

Абнормен резултат от цитонамазка не означава рак. В огромната част от случаите става въпрос за промени, които или ще отминат сами, или могат да бъдат лекувани лесно и ефективно. Най-важното е да не пропускате контролните прегледи.

Стъпка 6: HPV тестване

HPV тестът открива наличието на човешки папиломен вирус в клетките на маточната шийка. Както споменах, при течно-базирана цитонамазка HPV тестът може да бъде направен от същата проба.

Кога е показан HPV тест?

• При жени над 30 години — като част от рутинния скрининг (самостоятелно или в комбинация с цитонамазка)
• При абнормен резултат от цитонамазка (ASC-US) — за уточняване на тактиката
• При проследяване след лечение на предракови изменения

HPV тестът има по-висока чувствителност от цитонамазката за откриване на предракови изменения — над 95% срещу 53-87%. Затова СЗО в своите актуализирани ръководства от 2021 г. препоръчва HPV тестването като предпочитан първичен скринингов метод.

Стъпка 7: Двуръчен (бимануален) преглед

След като спекулумът бъде извален, следва бимануалният преглед. Поставям два пръста на ръкавицираната ръка във вагината, а с другата ръка палпирам корема. По този начин мога да оценя:

• Матката: Нейния размер, форма, подвижност и позиция. Мога да усетя увеличение (което може да е признак на миоми или бременност), болезненост или ограничена подвижност.
• Яйчниците и маточните тръби (аднексите): Нормално яйчниците трудно се палпират, но уголемени яйчници или наличие на кисти могат да се усетят при бимануален преглед.
• Тазовата болка: Ако има болезненост при определени движения, това може да насочи към ендометриоза, възпалителен процес или други състояния.

Бимануалният преглед отнема 30-60 секунди. Може да усетите натиск, но не и болка. Ако е болезнено, кажете ми веднага — болката сама по себе си е диагностична информация.

Стъпка 8: Трансвагинална ехография

Ехографията е неразделна част от съвременния гинекологичен преглед и е може би най-информативното изследване, което правим по време на профилактичното посещение.

Как протича?

Използваме специализиран трансвагинален датчик — тънък и обтекаем, покрит с презерватив и лубрикант. Датчикът се въвежда внимателно във вагината и чрез ултразвукови вълни създава детайлни изображения на вътрешните органи в реално време.

Какво виждам на ехографията?

• Матката: Размер, форма, структура на миометриума (мускулния слой). Мога да открия миоми, аденомиоза, вродени аномалии.
• Ендометриумът: Дебелина и структура на вътрешната лигавица на матката. Това е особено важно при жени в менопауза, където удебеленият ендометриум може да изисква допълнително изследване.
• Яйчниците: Размер, наличие на фоликули, кисти или солидни формации. Ехографията е основният метод за откриване на яйчникови кисти.
• Маточните тръби: Нормалните маточни тръби обикновено не се визуализират на ехография. Ако са видими, това може да означава наличие на хидросалпинкс (натрупана течност).
• Дъгласовото пространство: Наличие на свободна течност в малкия таз.

Трансвагиналната ехография е безболезнена и безвредна — не използва радиация, а ултразвукови вълни. Целият преглед отнема 5-10 минути. Ако не сте сексуално активна, ехографията се прави през корема (абдоминално).

Ехографията е безценен инструмент, но има своите ограничения. Тя не може да замени цитонамазката за скрининг на маточната шийка и не може надеждно да открие ранен рак на яйчниците. Затова цялостният профилактичен преглед включва комбинация от методи.

Стъпка 9: Колпоскопия (при необходимост)

Колпоскопията не е рутинна част от всеки профилактичен преглед, но е важно да знаете какво представлява, в случай че ви бъде назначена.

Кога се назначава?

• При абнормен резултат от цитонамазката
• При положителен HPV тест с високорисков тип
• При видими промени на маточната шийка, забелязани по време на спекулумния преглед
• При контролно проследяване след лечение на дисплазия

Как протича?

Колпоскопът е специален микроскоп с осветление, който позволява на лекаря да разгледа маточната шийка с увеличение 6-40 пъти. Поставя се спекулум (както при обичайния преглед) и маточната шийка се третира с разтвор на оцетна киселина (3-5%) и разтвор на Луголь (разтвор на йод). Тези разтвори правят патологичните зони видими — те се оцветяват по различен начин от нормалната тъкан.

Ако се установят съмнителни участъци, се взема малка биопсия (тъканна проба) с размер на пшенично зърно. Биопсията може да причини кратка, остра болка, подобна на щипка, но тя е мимолетна. Пробата се изпраща за хистологично изследване, което дава окончателната диагноза.

Какво означават абнормните резултати?

Разбирам, че получаването на абнормен резултат от който и да е тест може да предизвика паника. Но моля ви, запомнете: абнормен резултат не означава рак. Нека разгледаме възможните сценарии:

Абнормна цитонамазка

Около 5-10% от цитонамазките показват някаква степен на абнормност. От тях огромната част са леки промени (ASC-US или LSIL), които в повечето случаи се дължат на HPV инфекция и регресират спонтанно. Само малка част прогресира до високостепенни изменения, и още по-малка — до инвазивен рак. Именно затова имаме система за проследяване и класификация — за да идентифицираме точно тези случаи, които се нуждаят от лечение.

Положителен HPV тест

Положителният HPV тест означава, че вирусът е налице, но не означава, че имате рак или предрак. Около 80% от HPV инфекциите се елиминират от имунната система в рамките на 1-2 години. Важно е да се определи конкретният тип HPV и да се проследи за евентуална персистенция на инфекцията.

Яйчникова киста на ехографията

Кистите на яйчниците са изключително чести — повечето жени ще имат яйчникова киста в някакъв момент от живота си. Функционалните кисти (фоликуларни кисти и кисти на жълтото тяло) са нормална част от менструалния цикъл и обикновено изчезват сами в рамките на 1-3 цикъла. Ехографското проследяване е достатъчно в повечето случаи.

Маточна миома

Миомите (лейомиоми) са доброкачествени тумори на матката и се срещат при до 70-80% от жените до 50-годишна възраст, макар че повечето нямат симптоми. При профилактичния преглед ехографията може да открие миоми, които пациентката дори не е подозирала. В повечето случаи не е необходимо лечение — само наблюдение.

Колко често трябва да правите профилактичен преглед?

Честотата на прегледите зависи от възрастта, рисковите фактори и индивидуалната ситуация. Ето общите препоръки:

Ежегоден гинекологичен преглед

Повечето гинекологични дружества препоръчват ежегоден профилактичен преглед за всички жени от началото на сексуалния живот или от 21-годишна възраст. Този преглед включва анамнеза, преглед на гърдите, гинекологичен преглед и ехография.

Цитонамазка и HPV тест

• 21-29 години: Цитонамазка на всеки 3 години
• 30-65 години: Цитонамазка на всеки 3 години, или HPV тест на всеки 5 години, или комбиниран тест (цитонамазка + HPV) на всеки 5 години
• Над 65 години: Скринингът може да бъде прекратен след три последователни нормални резултата, при липса на предишна история за дисплазия

По-чести прегледи при рискови фактори

Определени ситуации изискват по-интензивно проследяване:

• Предишна история за дисплазия (CIN) или рак на маточната шийка
• Имуносупресия (напр. HIV, имуносупресивна терапия)
• Експозиция на диетилстилбестрол (DES) в утробния период
• Фамилна обремененост с рак на гърдата или яйчниците (особено при BRCA мутации)

Как да се подготвите за профилактичния преглед

Подготовката е проста, но може да повлияе на качеството на резултатите:

• Избягвайте полов контакт 24-48 часа преди прегледа — особено ако ще се прави цитонамазка.
• Не използвайте вагинални препарати (свещички, кремове, душове) 48 часа преди прегледа.
• Елате извън менструацията — идеалното време е 10-14 дни след началото на последната менструация. При спешни оплаквания обаче не чакайте.
• Изпразнете пикочния мехур преди прегледа — пълният мехур затруднява бимануалния преглед и ехографията.
• Запишете си въпросите — ако имате нещо, което ви притеснява, по-добре е да го запишете предварително.
• Носете удобно облекло — ще се наложи да съблечете долната част.

Не се страхувайте, че „не сте се подготвили достатъчно". Обичайната ви хигиена е напълно достатъчна. Не е нужно да се бръснете или депилирате специално за прегледа — ние сме лекари и тялото ви е напълно нормално.

Продължителност на прегледа и какво следва

Цялостният профилактичен преглед отнема приблизително 20-30 минути. Това включва разговора, физикалния преглед, ехографията и вземането на проби. Резултатите от цитонамазката и HPV теста обикновено са готови в рамките на 5-10 работни дни.

След прегледа ще обсъдим заедно:

• Какво показа ехографията (резултатите са достъпни веднага)
• Какво е впечатлението от гинекологичния преглед
• Кога ще бъдат готови лабораторните резултати и как ще ги получите
• Дали е необходимо допълнително изследване
• Кога е следващият профилактичен преглед
• Въпроси, които имате — относно контрацепция, планиране на бременност, менопауза или каквото и да ви вълнува

Профилактичният преглед е акт на себеуважение

Искам да завърша с нещо лично. Всеки ден виждам жени, които се притесняват, отлагат, намират хиляди причини да не дойдат на преглед. И всеки ден виждам облекчението в очите им, когато разберат, че прегледът е минал лесно и бързо, и че всичко е наред.

Но виждам и другата страна — жени, които идват с проблем, който е можел да бъде предотвратен, ако бяха дошли по-рано. Тези моменти са най-трудни за мен като лекар, защото знам, че е можело да бъде иначе.

Профилактичният преглед не е загуба на време. Той не е неприятно задължение. Той е инвестиция в здравето и бъдещето ви. Той е начин да кажете на себе си: „Аз се ценя. Аз се грижа за себе си."

Не чакайте перфектния момент — той никога не идва. Не чакайте оплаквания — те невинаги се появяват. Просто вземете телефона и запишете час. Това е всичко, което трябва да направите.

Ние в АГ Център Тиара ви очакваме с внимание, професионализъм и грижа. Независимо дали е профилактичен преглед или конкретно оплакване — тук сме за вас.

Честит 8 март! Грижете се за себе си — заслужавате го.

Източници

• World Health Organization. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, 2nd edition. Geneva: WHO; 2021.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 168: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstet Gynecol. 2016;128(4):e111-e130.
• US Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674-686.
• American Cancer Society. Cancer Screening Guidelines, updated 2024.
• Arbyn M et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob Health. 2020;8(2):e191-e203.
• Stewart EA. Uterine fibroids. N Engl J Med. 2015;372(17):1646-1655.